ביטוח בריאות פרטי

מהם ההבדלים בין השב"ן של קופות החולים לביטוח הבריאות הפרטי? האם קיימים כיסויים חופפים? ולמה בכלל צריך ביטוח פרטי?

מדינת ישראל מספקת לכל תושביה סל בריאות ממלכתי הכולל תרופות, טיפולים ושירותים שונים. אך סל הבריאות הוא בסיסי, וחלק גדול מהאוכלוסייה נעזר בביטוחי בריאות משלימים לסוגיהם השונים. מבין כל מכריך, האם יש מישהו שמסתפק בסל הבריאות בלבד?

רבים משלמים עבור ביטוח משלים של קופות החולים (הנקרא גם "שב"ן" – שירותי בריאות נוספים) וגם רוכשים ביטוח בריאות פרטי, מתוך מטרה להשיג הגנה מקיפה ככל האפשר לעצמם ולמשפחתם.

כדאי לדעת, שעשויה להיות חפיפה, מלאה או חלקית, בהגנות שמעניקים השב"ן ופוליסת הביטוח הפרטי. כפילות זו עולה לך כסף, כיוון שאתה משלם פעמיים עבור הגנות דומות.

יכול להיות שלאחר שתשקול ותבדוק את הנושא, תחליט שאתה מעדיף לשמור על השב"ן ועל ביטוח בריאות פרטי, מסיבות שונות שמתאימות לך, למצבך הבריאותי ולאורח חייך. אך גם יכול להיות שתבחר לבטל או לצמצם אחת מפוליסות ביטוח בריאות שלך או לוותר על הרחבות לביטוח בריאות שרכשת. צמצום שמטרתו להקטין את ההוצאות על ביטוח בריאות ועדיין להיות מוגן במידה שתספיק לך.

ביטוחי הבריאות הקיימים כוללים:

ביטוח משלים דרך קופת חולים – נקרא גם שב"ן (שירותי בריאות נוספים). ביטוח זה ניתן לרכוש בקופת החולים בה אתה מבוטח. היתרון העיקרי שאין השפעה למצבו הבריאותי של המבוטח על תנאי הפוליסה או על הפרמיה. קופת החולים חייבת לצרף אותך לתכנית ללא קשר למצבך הבריאותי ומחיר הפרמיה נגזר מהגיל בלבד. החיסרון העיקרי הוא שברוב  המקרים נדרשת השתתפות עצמית וכן יש תקרות המגבילות את סכום הביטוח שניתן לקבל. כמו כן, הביטוח אינו כולל ביטוח תרופות מאריכות חיים וגם המענה לניתוחים והשתלות בחו"ל הוא מוגבל. מאחר וביטוח זה אינו נותן פתרון מלא, ניתן לרכוש בנוסף לו ביטוח בריאות המשווק ע"י חברות הביטוח – כלומר, ביטוח בריאות פרטי או קבוצתי.

ביטוח בריאות פרטי – ביטוח באחת מחברות הביטוח הפרטיות המציעות פוליסת ביטוח בריאות. בביטוחים אלה הפרמיה נקבעת לפי גיל המבוטח ולפי מצבו הבריאותי. למשל: אדם שסבל מהתקף לב לפני רכישת הפרמיה – חברת הביטוח עשויה להתנות את הפוליסה בכך שלא תכלול כיסוי עבור מחלות ומצבים הנובעים מבעיות לב (מצב הנקרא "החרגה"), או שעשויה להעלות את סך הפרמיה, כדי להתגונן מפני הסיכון. חברת הביטוח גם רשאית לסרב לבטח אותך עקב מצבך הבריאותי.

לצד חיסרון זה, ולצד החשש כי חברת הביטוח תקשה על המבוטח כאשר יזדקק לה, קיימים מספר יתרונות:

מספר כיסויים והגנות רב יותר מאשר בשב"ן.

יש לבדוק כל פוליסה לגופה, אך זמני האכשרה וההמתנה, סכומי השתתפות עצמית וסכומי תקרה לכיסויים השונים יכולים להיות טובים יותר.

יתרון נוסף הוא הגמישות והמגוון של הכיסויים וההגנות: כל חברת ביטוח משווקת מספר פוליסות ביטוח בריאות הנבדלות זו מזו בהרחבות ושירותים נוספים שניתן לצרף לפוליסה.

הגמישות הרבה של ביטוח בריאות פרטי מתבטאת בכמה מישורים ובמספר כיסויים:

• ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל
• השתלות בחו"ל
• ניתוחים בחו"ל
• ביטוח תרופות מחוץ לסל הבריאות ותרופות בהתאמה אישית
• נספחי שירות: אבחון מהיר, אמבולטורי, רפואה משלימה וטיפול פסיכולוגי.

הביטוח הפרטי יכול להיות באחד משני מסלולים- מקביל לשב"ן או משלים שב"ן:

1. מסלול מקביל לשב"ן (מהשקל הראשון): אתה בוחר האם לפנות לביטוח המשלים של קופת החולים או לביטוח הפרטי לצורך הכיסוי. למשל: ברצונך לעבור ניתוח להסרת אבנים מהכליות, כניתוח פרטי. תוכל לבחור האם להפעיל את קופת החולים שלך באמצעות שב"ן, לצורך העניין, או האם להפעיל את הביטוח הפרטי. אתה תבחר את הביטוח שנותן לך מענה מתאים יותר, הן מבחינת המקום והתאריכים, הן מבחינת בחירת הרופא המנתח, והן מבחינת העלויות לך. היתרון: רק גוף אחד מטפל בשירות שביקשת, וזה הגוף שאתה תעדיף שיטפל. החסרונות: הפרמיה יקרה יותר. ככל שסכום הכיסוי גבוה יותר, חברת הביטוח תטה להעמיס קשיים על הלקוח.

​

2. מסלול משלים שב"ן: זה מסלול ביטוח בריאות פרטי המיועד למי שיש לו שב"ן, ונועד לתת הגנות מעבר להגנות השב"ן, אך לא הגנות חופפות (אבל בחינת פוליסות משלימות שב"ן מראה שגם בהן חלק מהכיסויים והשירותים חופפים). במצב זה, תעבור את ניתוח הסרת האבנים לפי הקבוע בשב"ן, ותקבל החזרים מקופת חולים, ולאחר מכן ביטוח בריאות פרטי יחזיר את ההוצאות שלא כוסו ע"י קופת חולים (נאמר, בשל השתתפות עצמית או סכום גג שהוגדר לטיפול). כאן טמון החיסרון העיקרי של המסלול – פחות בחירה, ויותר בירוקרטיה וזמן. היתרון הוא המחיר הנמוך יותר של הפרמיה. יתרון נוסף: קופות החולים  מטפלות בדרך כלל ביעילות בנושא ההחזרים, וחברת הביטוח תטה פחות לויכוחים על ההחזרים, כיוון שהם נמוכים יחסית.