ביטוח סיעודי

אדם סיעודי הוא מי שאינו יכול לבצע בעצמו חלק מפעולות היום-יום ועל כן נזקק לעזרה ולהשגחה, בין אם באמצעות אשפוז במוסד רפואי ובין אם באמצעות עזרה פרטית בביתו. כך או אחרת, מדובר בהוצאות כספיות ניכרות מידי חודש, אשר אינן כלולות בסל שירותי הבריאות הציבורי. לכן, חשוב להבטיח שאם חלילה ייקלע אדם למצב בו לא יוכל לתפקד, עדיין יצליח לעמוד בנטל הנפשי, הפיזי והכלכלי.

חוזר המפקח על הביטוח 09/2003 מסדיר ומגדיר את מדדי הסף לקביעה – מיהו אדם סיעודי. עם זאת המפקח מתיר לגורמים המספקים ביטוח סיעודי לשפר , לטובת הלקוח, את ההגדרות שקבע.

אדם אשר עקב מצב בריאותו לא יוכל לבצע לבדו או שיזדקק לעזרה לצורך תפקוד שגרתי בסיסי, יצטרך להיבחן לקביעת המצב הסיעודי בשש פעילויות יום יומיות שגרתיות (A.D.L. (Activities of Daily Living  שהן:

1. לקום ולשכב.
2. להתלבש ולהתפשט.
3. להתרחץ.
4. לאכול ולשתות.
5. לשלוט על הסוגרים.
6. ניידות.

 מי שאינו יכול לבצע בעצמו  לפחות 50% מהפעולה יחשב כמי שאינו יכול לבצע את הפעולה כולה.

 מי שיעמוד בתנאי המזערי של אי יכולת תפקוד בשלוש מתוך שש הפעולות יהיה זכאי לקבל 50% מסכום הביטוח הנקוב. מי שיעמוד בתנאי של 4 פעולות יהיה זכאי לקבל את מלוא הסכום שבביטוח.

 לחילופין, נקבע שמי שיוגדר כ"תשוש נפש" יהיה זכאי למלוא סכום הביטוח ללא קשר ליכולת התפקוד שלו בפעולות הנ"ל.

חברות הביטוח שיפרו את הגדרות הסף של המפקח בביטוחים הפרטיים שהן משווקות וכן בחלק מהביטוחים הקבוצתיים. כדלקמן:

1. בחלק מחברות נקבע ש"אי שליטה על סוגרים" ועוד אי יכולת של תפקוד אחר נוסף מתוך חמשת הנותרים, או אי שליטה על 3 תפקודים שאינם כוללים את השליטה על הסוגרים, יזכו את המבוטח במלוא הזכויות ולא במחציתם.

2. חלק מחברות הביטוח שיפרו את הגדרת ה"ניידות" בכך שקבעו שעצם הריתוק לכיסא גלגלים מהווה אי יכולת  לניידות גם אם האדם מסוגל להניע בכוחות עצמו את הכיסא (ראו הגדרת המפקח בעניין).

3. בכל חברות הביטוח הכיסוי מקיף גם תאונות דרכים ועבודה ובחלקן גם טרור.